[BOŞ SES] İnfertilite tedavilerinde kullanılan gonadotropin-releasing hormon agonistleriyle devam etmek istiyorum. Gonadotropin-releasing normal gonadal fonksiyon için gerekli olan hipofizdeki gonadotropik hücrelerdeki FSH ve LH sekresyonunu düzenleyen bir hormondur. Hipofizin sürekli gonadotropin-releasing hormona maruz kalması başlangıçta doğal olarak gonadotropinin hipersekresyonuna sebep olur, ki buna flare-out diyoruz. Bunu hızlıca hipofizer duyarsızlaşma ve gonadotropin salgılanmasının durması takip eder. Bir ila üç hafta sonra hipofizde desensitizasyon ve hipogonadotropik hipogonadik bir ortam oluşur agonistlerin kullanımıyla. Gonadotropin-releasing hormon analogları intranazal, subkütan veya intramüsküler uygulanabilirler. Subkütan günlük verilen enjeksiyonlar tercih edilen yöntemdir çünkü hızlı yıkılma sürecindedir bu preparatlar, bu nedenle de sürekli verilmesi ve down regülasyonun sağlanabilmesi için dozun sık tekrarlanması gerekmektedir. Yardımcı üreme teknikleri kullanılırken, agonist kullanımına, kullanımı için elimizde dört tane agonist çeşidi bulunmaktadır. Bunlar buserelin, leuprorelin, nafarelin ve tirptorelindir. Bu agonistler sıklıkla endojen LH ve FSH'ın hipofizden salınımını baskılayarak, baskılamak amacıyla, gonadotropin tedavisiyle birlikte kullanılırlar. Yaptıkları etkiye de down regülasyon denilmektedir. Özellikle IVF ve ICSI tedavisinde over hipersitümülasyonu sağlamak için gonadotropin-releasing analoglarının yardımcı üreme tekniklerinde bir çok kullanımı mevcuttur. Over uyarısı başlamadan önce, agonistin başlama zamanı ve süresi değişmektedir. Agonist tedavinin başlaması önceki siklusun erken veya midluteal fazında olabilir. Bu siklus spontan başlayacağı gibi, progesteronla veya östrojen ile indüklenmiş şekilde de başlatılabilir. Gonadotropin-releasing hormon agonist protokollerine bakacak olursak, uzun protokolde sıklıkla tedavi bir önceki siklusun midluteal veya foliküler fazından başlayarak süprese edilir. Süpresyon oluştuktan sonraki biz bunu östropiyolun 50'nin altına inmesi ve vajinal USG açısından değerlendirmeyle gözlüyoruz. Depo formlarla yapılan tek enjeksiyon hasta için daha rahat bir uygulama olmakla birlikte, planlama açısından günlük uygulamaların daha avantajlı olduğu bilinmektedir. Kısa protokolde ise, siklus başı eksojen gonadotropin ile analog birlikte başlanır. Bu tedaviyle hem LH kaçağı engellenmiş olur hem de uzun süre analog tedavisine maruziyetin yaratacağı yan etkilerden kaçınılmış olur. Ultra kısa protokolde ise, agonist tedavi iki üç günlük flare up etkisinden yararlanılarak başarılır ve eksojen gonadotropinlerle tedaviye devam edilir. Ama bu uygulamanın gebelik oranları daha düşüktür. Erken kesilen protokolde ise, 21. günden başlayıp menstrüasyona kadar veya foliküler fazda beş altı günlük dozlar ile agonist kullanımına ilave olarak gonadotropin kullanımı şeklinde düzenlenir protokol. Denenmiş ancak pek kullanım alanı bulunamamıştır. Antagonistlere geçecek olursak, gonadotropin-releasing hormon antagonistleri agonistlere göre daha komplekstir. Ve gonadotropin salgılanmasını tamamen farklı bir mekanizmayla inhibe ederler. Antagonist uygulanmasından saatler içerisinde, gonadotropinlerin salınımı azalır. Ayrıca, gonadotropin-releasing hormon antagonist tedavisinin kesilmesi hipofiz gonadal aksın düzelmesiyle sonuçlanır. Kısa sürede folikül sitimüle edici hormon ve LH'yı süprese ederler ve agonistler gibi flare up ve down regülasyon yapmazlar. Esnek doz antagonis protokolde, gonadotropin tedavisine başlandıktan üç gün sonra, ultrason aracılığıyla foliküller değerlendirilir. Eğer foliküller 13-14 mm'ye ulaşmışlarsa, antagonist tedavisine başlanır, ki bu 0,25 mg günlük dozdur. Sabit doz protokolde ise, foliküllerin çapından bağımsız olarak ne olursa olsun tedavinin beşinci, altıncı gününde, 0,25 mg'lık günlük dozla tedaviye başlanır. Tek doz protokolde ise, üç mg antagonist stimülasyonun yedinci gününde uygulanır. Klinikte kullanılan, sıklıkla kullanılan antagonistler Cetrorelix ve Ganirelix'tir. Bu ilaçlar da subkütan olarak uygulanırlar. Hiperprolaktinemi tedavisi, yani Bromocriptine yüksek prolaktin seviyesi folikül stimüle edici hormon ve LH üretimini ya da overlerdeki etkisini bozabilir. Eğer hiperprolaktinemi varsa ve bu anovulasyona neden oluyorsa, o zaman infertilitenin bromocriptine ile tedavisi gerekir. Bu ilaçlar direk olarak hipofiz ön lobunda prolaktin salgılayan hücrelere etki ederler. Böylece hipofizden prolaktin sekresyonu da inhibe olmuş olur. Bu şekilde pulsatil FSH ve LH salınımının baskılanması da önlenmiş olur. Olası teratojenik etkileri nedeniyle, eğer gebelik şüphesi varsa ya da gebelik düşünülüyor ve ovulasyon zamanı ise, ilaç kesilmelidir. Diğer yan etkileri bulantı, diyare, baş dönmesi, baş ağırısı ve yorgunluktur. Bu yan etkileri yapan ilacın dopaminerjik etkisidir, katkıda bulunur daha doğrusu. Eğer kadın ilaca karşı hassassa, o zaman tedaviye 1.25 mg'lık düşük dozla başlanarak, daha sonra kadın tolerans geliştirdikçe, asıl kullanım dozu olan 2.5 mg'a yükseltmek şeklinde tedavi planlanabilir. İntravajinal uygulamalarda yan etkilerin daha az görüldüğü gösterilmiştir. Endometriozis tedavisi açısından bakacak olursak, danazol farmakolojik ajanımız. Eğer infertilitenin nedeni endometriozis olarak belirlendi ise, Danazol ovulasyonu ve menstruasyonu baskılamak ve ektopik endometrial dokularda atrofi oluşturmak için kullanılır. Geçisi supresyonun endometrioziste iyileşme ile sonuçlandığı gösterilmiştir. Tedavi sorunun şiddetine göre 6-12 ay ya da daha uzun sürdürülmelidir. Diğer farmakolojik tedaviler, oral kontraseptiflerin kullanımını ya da medroxyprogesterone acetate ve gonadotropin-releasing hormon agonistleri olabilir. Progesteronun kullanımı. Luteal faz defektlerinin tedavisinde luteal faz progesteron seviyesini arttırmak için progesteron kullanılır. Luteal faz defekti bulunan kadınlarda proliferatif fazdaki FSH üretiminde azalma tespit edilmiştir. Bu aynı zamanda luteal faz progesteron ve estrojen üretiminde de azalmayla ilişkilidir. Progesteron desteğinin luteal fazı desteklemek için uygulanan ovulasyon indüksiyon ajanları ile birlikte kullanımı da yaygındır. İndüksiyon protokollerinin çoğunda, gonadotropin-releasing hormon agonistlerinin kullanılıyor olması, folikül aspirasyonu sırasında granuloza hücrelerinin aspirasyonu ve yüksek estradiol düzeyleri sonucunda luteal fazda progesteronun düşmesi beklenmektedir. Bu nedenle de, ovulasyonu desteklemek için kullanılan hCG'nin yanı sıra, luteal fazda belirli aralıklarla hCG preparatları kullanımına devam edilmesi önerilmektedir. Progesteronun rekombinat preparatı sabit doz garantisi vermekte ve kullanımı giderek artmaktadır. Böylece embriyonik implantasyon için endometrial reseptivite de artmış olur. Progesterona ovulasyon indüksiyon sikluslarında ya da gonadotropinli IVF sikluslarında hCG enjeksiyonundan hemen sonra başlanır. Tedavi gebelik testine kadar devam eder. Eğer gebelik testi pozitif çıkarsa, tedavi daha uzun süre devam ettirilebilir. Farmakolojik tedavi sürecinin çiftler açısından karmaşık bir süreç olduğu unutulmamalıdır. Çiftlere ilaçların kullanılma amaçları, kullanılış şekli, dikkat edilmesi gerekli hususlar hemşire tarafından açık ve net bir şekilde anlatılmalıdır.
