Hola a todos. Mi nombre es Osmar Pérez. Soy internista, cardiólogo, Máster en Insuficiencia Cardíaca. Y el día de hoy les voy a hablar de un tema que para mí es muy apasionante, la "Fibrilación auricular". Voy a hablarles del diagnóstico adecuado, la relevancia de esta arritmia y qué estrategias de búsqueda actual tenemos. Se diagnostica en forma, relativamente sencilla, porque su definición lo es. Se trata de un ritmo irregular sin P. Como ustedes pueden ver, hay intervalos R-R irregulares y definitivamente, no se logra identificar una morfología de onda P. Pueden haber pequeñas ondas F de fibrilación, porque la aurícula está siendo activada por múltiples focos. En la fisiopatología vemos precisamente eso, que la activación puede venir desde el tejido miocárdico auricular o desde las venas pulmonares por restos embrionarios, y puede estimular las aurículas de 350 e incluso, 500 latidos por minuto. En cuanto a la profundización de la fisiopatología, las venas pulmonares son clave. De hecho, constituye un reto para los electrofisiólogos que tratan esta arritmia, porque tiene múltiples focos, como ya vimos en el miocardio auricular, pero también en las venas pulmonares. De hecho, con el tiempo se puede remodelar este miocardio, producir fibrosis y generar mayor complejidad a la hora de llevar estos pacientes a ablación o a intervenciones por electrofisiología. Es una arritmia muy prevalente. Tenemos países y regiones como las de Norteamérica, donde más de 900 individuos por cada 100.000 habitantes se identifican con fibrilación auricular. Latinoamérica tiene una prevalencia moderada, y muchísimos países de Europa se diagnostican muy frecuentemente y se diagnostica con la edad; cada vez que aumenta la edad en un rango por encima de 65 años, aparece más frecuentemente esta enfermedad. Y, de hecho, si nos pasamos a los adultos mayores, por encima de 80 años, la prevalencia es aún mayor. Adicionalmente, la carga de la enfermedad, la carga de factores de riesgo, la edad, aumentan la prevalencia de esta arritmia. Es decir, el paciente va viviendo, va teniendo diferentes factores de riesgo como hipertensión, diabetes, entre otros, que se pueden ir sumando a la edad y que nos hace que los pacientes tengan una mayor prevalencia de presentar esta arritmia. Es más frecuente en hombres, definitivamente, comparado con mujeres. Pero a lo largo de la vida, todos, tanto hombres como mujeres, tenemos riesgo de desarrollar esta arritmia. Uno de cada 3 individuos por encima de los 55 años están presentando esta arritmia, por lo cual es muy importante. ¿Qué más datos podríamos tener del electrocardiograma? Por ejemplo, cuando vamos a hacer el cálculo de la frecuencia cardíaca, ese cálculo deberíamos hacerlo en ritmos irregulares, contando 15 cuadros grandes, que equivale a 3 segundos. Contamos el número de intervalos R-R y lo multiplicamos por 20, eso nos daría, 3 por 20, 60 segundos la frecuencia cardíaca en 1 minuto. Diagnósticos diferenciales. El flutter auricular es una arritmia muy importante. También genera riesgo embolígeno, muy comparado con la fibrilación auricular. Tiene una macro-reentrada, un macro cortocircuito bien definido, en donde los electrofisiólogos podrían, quizás, identificarlo de una manera menos compleja que la fibrilación auricular, la cual tiene múltiples focos ectópicos. Y acá, en este flutter se producen unas contracciones auriculares que pueden estimular las aurículas más de 300 latidos por minuto; producir unas ondas F mayúscula, una morfología en dientes de sierra que ya vamos a ver a continuación. Acá está un electro donde se ve un flutter con ondas F mayúscula. La morfología de dientes de sierra puede tener intervalos R-R regulares, es lo más típico, y tiene una morfología que, básicamente, se puede identificar de forma muy típica. A veces no es fácil identificar este tipo de arritmias, porque la frecuencia ventricular está muy elevada y debemos utilizar estrategias que frenen, un poco, esa respuesta ventricular. Por ejemplo, en este caso que ustedes ven en la diapositiva, se utilizó adenosina, se frenó un poco; el ritmo se enlenteció, y ya podemos identificar esas ondas F y esa morfología de dientes de sierra que nos da el diagnóstico de flutter. El tratamiento se da con cardioversión eléctrica o farmacológica. La ablación es la elección; tiene un buen poder curativo. Y en cuanto a anticoagulación, tienen las mismas consideraciones que para fibrilación auricular, que vamos a ver en próximas diapositivas. No es correcto utilizar el término "fibriloflutter", no deberíamos mezclar los dos; la fisiopatología es diferente. Y, si bien es cierto, hay electrocardiogramas difíciles de identificar, tanto el uno como el otro, deberíamos separar estas dos entidades y cuando hacemos las definiciones técnicas, no existe aquel término que a veces se ha popularizado en el argot médico. Las taquicardias auriculares son un diagnóstico diferencial muy importante. Pueden tener también macrocircuitos o focos ectópicos que nos producen ondas P; marcapasos ectópicos donde podemos observar actividad auricular, y que están asociados, definitivamente, a miocardiopatía, EPOC, enfermedades pulmonares, isquémicas, reumáticas o por toxicidad de algunos fármacos. En esta diapositiva, ustedes pueden observar actividad auricular, se pueden observar ondas P, pero de diferentes morfologías; va muy rápido este ritmo y pueden estimular a más de 130, 150 latidos por minuto, y a veces no es fácil identificarlos. Podríamos tener un diagnóstico diferencial allí, claramente, ante un flutter, una fibrilación auricular, y podríamos ver una morfología muy definida de la onda P o diferentes morfologías cuando son multifocales. Entremos en materia de fibrilación auricular y las diferentes guías. Lo primero es la relación de esta arritmia con el desarrollo de ataque cerebrovascular. Se ha descrito desde 1990 a 2010, un aumento de la mortalidad significativo, relacionado con ataque cerebrovascular; es la principal causa de discapacidad en el mundo. Y la fibrilación auricular puede explicar más allá del 20 por ciento de los casos de ataque cerebrovascular. ¿Qué pasa? Que además de producirlo, son más incapacitantes, son más mortales cuando se produce un ACV por culpa de fibrilación auricular. El tiempo juega en nuestra contra, ¿por qué? Porque cada 38 segundos estamos diagnosticando algún evento cardiovascular y tenemos que trabajar en prevención. Cada 40 segundos puede ocurrir un ataque cerebrovascular en Estados Unidos, y cada 3,75 minutos puede estar muriendo alguien a causa de un ataque cerebrovascular. En la mayoría de países, la primera causa de muerte está relacionada con infarto al miocardio y la segunda, y en el mundo pasa, es por ataque cerebrovascular. De ahí a que identificamos este tipo de arritmia, y podamos hacer prevención y adecuado tratamiento. ¿Por qué se desarrolla fibrilación auricular? Hay múltiples factores. Ustedes lo pueden observar en la diapositiva, donde pueden ver: enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca; podemos ver también, enfermedad renal crónica, consumo de alcohol, apnea del sueño, EPOC, obesidad. Múltiples factores, hipertensión, que nos van a llevar a desarrollar esta arritmia tan importante. Por tanto, hay que identificar los factores de riesgo. Ya vimos uno: la edad, y ya vimos muchísimos que tienen que ver con factores de riesgo cardiovascular, con enfermedad renal, con comorbilidades asociadas, que nos predisponen a esta arritmia. Si nos vamos a las definiciones de las guías, vemos como en guías previas, 2019, los americanos dividían entre fibrilación auricular valvular y no valvular. Realmente, la valvular se decía que era aquella debida a estenosis mitral moderada o severa de origen reumático, o aquellos con prótesis mecánicas; y las no valvulares, todas las demás. Sin embargo, esto ha ido cambiando con el tiempo. Esta definición se ha ido actualizando y, de hecho, ha entrado en desuso. Sabemos que esa definición de valvular ha ido evolucionando y que realmente estos pacientes que tengan una prótesis mecánica van a ir anticoagulados con Warfarina. No tienen otra opción. Se intentó con DOAC, con Dabigatrán y el estudio no fue positivo. De hecho se tuvo que tener antes de tiempo porque se aumentaron los riesgos de trombosis y eventos adversos. De ahí a que toda prótesis mecánica simplemente se debe anticoagular con Warfarina y no importa si está en ritmo sinusal o en fibrilación auricular. Por eso que esa definición de fibrilación auricular valvular, para los expertos, los europeos, las nuevas guías, quizás no es tan coherente ni impacta absolutamente nada en la definición. Es muy importante ver que en estas válvulas mecánicas, definitivamente, no se usan anticoagulantes directos. Hay otros términos que están en desuso: fibrilación auricular solitaria, la FA crónica y, como ya les mencioné, la FA no valvular. Definitivamente, para esta referencia, que desde las guías europeas, simplemente llamemos fibrilación auricular y ya. Y aquellos que tengan prótesis mecánicas o que tengan una estenosis mitral, moderadas, severa, reumática, pues ya sabemos que el tratamiento va a ser con... Dentro de las definiciones más importantes actuales, está la fibrilación auricular clínica, en aquellos pacientes que pueden estar sintomáticos o asintomáticos, pero que la duración de esta arritmia debe ser mayor a 30 segundos. No olvidemos ese número mágico, 30 segundos, es muy importante para poder diagnosticar fibrilación auricular. Muchas veces, en monitoreos externos, en monitoreos implantables o en los mismos Holter, que lo más frecuente, se ven algunos episodios irregulares de arritmia supraventricular, que podrían ser más taquicardias auriculares propiamente dichas, y duran menos de 30 segundos. Esas definitivamente no se consideran, por definición, fibrilación auricular; debe durar más de 30 segundos. También puede haber fibrilación auricular subclínica en aquellos que, definitivamente, tienen síntomas, pero nada que se ha logrado detectar la arritmia; requiere diferentes monitoreos, tiene diagnósticos diferenciales como flúter, taquicardia auricular, entre otros. O pueden haber episodios también de frecuencia auricular alta detectados en los diferentes monitoreos e, incluso, actividad ectópica auricular o supraventricular muy frecuente. En cuanto a los síntomas e impacto, las palpitaciones, la disnea, el deterioro de la clase funcional, el dolor torácico, mareos, trastornos del sueño y hasta síncope, pueden ser detectados. Habrá muchos pacientes asintomáticos y habrá muchos pacientes que empiezan a debutar con alteraciones neurológicas, ataque cerebrovascular, deterioro cognitivo, depresión, deterioro de la calidad de vida, etcétera. Es muy importante que los síntomas se clasifiquen. Por ejemplo, los europeos lo hacen por la escala EHRA, siendo la clasificación de 1 hasta 4, en donde 1 no tiene síntomas, y luego empieza a aparecer una frecuencia aumentada de síntomas, de leve a moderado a severo o incluso incapacitante, cuando afecta la vida diaria. ¿Que es importante en la fibrilación auricular? Muchísimas cosas en cuanto el impacto. ¿Podría producir mortalidad en la población? Sí, definitivamente, podemos observar que 1,5 a 3,5 veces aumenta la mortalidad. El ataque cerebrovascular también ya lo hemos mencionado, lo puede aumentar entre un 20 y 30 por ciento; y también, riesgo de insuficiencia cardíaca, que lo puede hacer de forma significativa, quizás también en un 20 a 30 por ciento; hay mayor riesgo de depresión, de deterioro cognitivo y de hospitalizaciones. Hay que tener en cuenta, la fibrilación auricular, la carga de la enfermedad y todas las complicaciones atribuibles a esta arritmia. En los subtipos podríamos tener una fibrilación auricular en un primer diagnóstico, que no se había hecho la detección previamente, y puede no tener que ver con la duración y la gravedad de los síntomas, pero se identifica paroxística en aquella que se detecta entre siete días posterior a su inicio y que puede ceder espontáneamente, aparecer y desaparecer. Persistente cuando se mantiene más allá de los siete días, esa es la diferencia con la anterior. Largamente persistente o larga persistente, cuando puede durar hasta 12 meses de duración. Y, generalmente, en estos pacientes se opta por un control del ritmo. Y permanente, cuando ya se mantiene ese ritmo; se define como el ritmo aceptado por médico y paciente y, generalmente, no se utilizan más intentos de restaurar y devolver al ritmo sinusal. Las guías nuevas europeas o las más recientes, nos dan varios algoritmos, varias mnemotécnicas, nos dan un ABC, nos dicen, mire, esta arritmia hay que tratar la anti coagulando, mejorando los síntomas y mejorando las comorbilidades, y nos da diferentes pasos y clasificaciones para poder abordar esta importante arritmia. El HASBLED, el cálculo de CHA2DS2VASc, el cálculo de puntajes, es muy importante en esa arritmia. Y el CHA2DS2VASc nos ayuda a determinar el riesgo de ataque cerebrovascular de un paciente. Recordémoslo rápidamente: la C insuficiencia cardíaca. Para estas guías no importa si la FEVI está reducida o preservada, Incluso incluyen a los pacientes con miocardiopatía hipertrófica porque tienen alto riesgo de ataque cerebrovascular. La hipertensión, sin duda, es de los más importantes, la edad mayor a 75 años, la D de diabetes, la S de stroke o ataque cerebrovascular previo, la V de enfermedad vascular, generalmente coronaria o periférica. La otra A es de edad entre 65 y 74 años y la última SC es de sexo femenino. Esto tiene una puntuación en donde la mayoría da 1 punto, pero las que dan 2 puntos es la edad mayor de 75 años, haber tenido un ataque cerebrovascular o embolismo previo, son los que suman o puntúan más. El resto, 1 punto. Generalmente, si ustedes ven allí la gráfica, a medida que aumenta ese puntaje CHA2DS2VASc, es más probable que en el siguiente año se aumente el porcentaje de ataque cerebrovascular o eventos embólicos. La puntuación de HASBLED es supremamente importante, debería quedar registrada en todos los pacientes. No nos condiciona a una conducta, pero sí nos dice si el paciente tiene riesgo de sangrado y qué factores modificables podría tener. H de hipertensión es un factor modificable. La A de alteración de la función renal o hepática, podría ser modificable si tratamos adecuadamente al paciente y hacemos seguimiento; puede evolucionar de una enfermedad renal que está significativa, generalmente con una creatinina mayor a 2,26 y que luego mejore, y ya podríamos disminuir ese punto. Es muy importante eso, no son todas las creatininas elevadas, sino más de 2,26, y no todas las transaminasas elevadas, sino aquellas por encima de 3 el valor normal. La S de ataque cerebrovascular isquémico o hemorrágico previo. La B de la predisposición hemorrágica por trombocitopenia, por ejemplo, o sangrado antiguo. La L de labilidad en el INR. Aquellos pacientes que reciben antagonistas de la vitamina K y su TTR o su tiempo en rango terapéutico es menor al 60 por ciento La E de pacientes de mayor edad, mayores de 65 años o frágiles, y la última D de drogas o consumo excesivo de alcohol, que nos produce también riesgo de sangrado. El esquema va de CC dirigido luego al ABC. CCD, confirmar, ya dijimos, electrocardiograma, ritmo irregular sin P que dure más de 30 segundos, y las eses caracterizarla, esta enfermedad, S de stroke, riesgo por CHA2DSVASc; S de severidad de síntomas, dado por escala EHRA; S de severidad por carga de la enfermedad y otra S de substrato, de acuerdo a las comorbilidades o factores emergentes del paciente. Los síntomas pueden ser frecuentes o infrecuentes, y podríamos estar ante una ACV o una AIT de causa no clara. Un criptogénico o cómo se le llama ahora, un ESUS de fuente embólica no clara o no identificada. Y allí es donde debemos impactar en hacer un diagnóstico adecuado. ¿Qué nos dicen las guías? Que ya tenemos diferentes dispositivos, desde Holter. Dispositivos de medición de presión arterial, tensiómetros que identifican ritmos irregulares; smartwatches, relojes inteligentes, celulares que podrían también identificar ritmos irregulares; múltiples dispositivos de monitoreo externos e implantables que nos logran identificar cada vez más, de forma más precisa, la fibrilación auricular. Por ello, se propone que en aquellos pacientes que tengan síntomas, palpitaciones, o que han tenido un evento embólico o un ataque cerebrovascular, se haga una identificación exhaustiva tratando de llegar al diagnóstico de fibrilación auricular, más aún si tiene factores de riesgo o factores emergentes, dentro de los cuales podemos tener la obesidad, la hipertrofia auricular significativa, los péptidos elevados, y en aquellos pacientes que tienen apnea del sueño o múltiples factores de riesgo, de los cuales ya hemos hablado durante la presentación. Eso nos exige ser muy estrictos con la monitorización y utilizar las herramientas que podríamos tener a la mano. Dentro de esas herramientas tenemos el Holter, el monitor de eventos externos, el monitor de eventos implantable, dispositivos de telemedicina, que cada vez se usan más, dispositivos inteligentes como Apple Watch, que se está utilizando cada vez más en el mundo. La sensibilidad y especificidad de estos dispositivos puede variar. Realmente, estamos ganando muchísima experiencia con los monitores implantables por la evidencia que tienen los estudios. También Holter quizás es lo más usado: a veces, de 24 horas, a veces, de 48 horas, a veces, de 7 días. Los dispositivos bien usados, bien calibrados, podrían identificarnos estas arritmias. ¿Cómo enfocar aquellos pacientes con ataque cerebrovascular y que se les sospecha fibrilación auricular, pero definitivamente no hemos logrado llegar al diagnóstico? En esos pacientes es muy importante tener en cuenta diferentes publicaciones, scores, puntajes de riesgo, características del paciente. Esta es una propuesta muy interesante. Es del grupo de los europeos, donde hacen esa conjunción, ese trabajo conjunto, entre el grupo de arritmias y el grupo de tecnologías digitales nuevas, en donde se encuentra que podemos utilizar diferentes monitores, diferentes dispositivos, diferentes herramientas, desde un electrocardiograma simple de 12 derivaciones, un Holter de 24 horas, un dispositivo ya implantable y demás. Cálculos de riesgo para fibrilación auricular en quienes todavía no se ha identificado. Está el score de HAVOC que, si es mayor a 4, es significativo, diciente de que la fibrilación auricular explica ese ataque cerebrovascular de causa no clara. El Brown ESUS-AF, si es mayor a 2 puntos, también nos apoyaría. Y para poder confirmar ese diagnóstico utilizaríamos monitores que van más allá de un Holter de 24 horas, sino que monitorizan 30 días, o en el caso de los monitores implantables, 3 a 4 años, y nos logran identificar la fibrilación auricular de forma más precisa y aumentándonos la duración de la monitorización. Generalmente, estos nuevos dispositivos tienen un software, una inteligencia artificial, una monitorización remota que nos permite emitir una alerta que le llegue al paciente, el paciente va a consultar al médico y nos va a permitir anticoagular de forma oportuna a esos pacientes. En el score de HAVOC, si ustedes se dan cuenta, la edad es marcadora. En el score de Brown ESUS-AF también. Pero el de HAVOC tiene otros factores de riesgo como hipertensión, tener enfermedad valvular cardiaca, la obesidad, la insuficiencia cardiaca y la enfermedad coronaria. En el score de Brown ven ustedes que la dilatación de la aurícula izquierda, generalmente volúmenes por encima de 34 como número mágico, son significativos. Una vez notan estos puntajes significativos, es mejor llevar a una monitorización prolongada y, generalmente, a un monitor de eventos. ¿Cuál es el presente? ¿Cuál es el futuro? Pues ya lo tenemos acá. Definitivamente, el uso de relojes inteligentes, de smartwatches, nos ha hecho que podamos identificar ritmos irregulares con tecnología de punta, con tecnología de fácil acceso y que se puede masificar. Uno de los estudios más bonitos e interesantes publicado recientemente es el Apple Heart Study, en donde se monitorizaron pacientes con smartwatches para identificar fibrilación auricular. Obviamente, un estudio peculiar en el que se utiliza alta tecnología. Población que tiene unas características importantes porque en su mayoría pueden ser pacientes jóvenes que utilizan este tipo de dispositivos, que los saben usar, que tienen una buena amplitud cognitiva y que, sin duda, pueden tener la capacidad de utilizar estos dispositivos de forma adecuada. En este estudio, la probabilidad de recibir esa identificación o notificación de pulso irregular fue baja y ya entendemos por qué: por el tipo de población. No es un estudio en población patológica, en pacientes abuelos que tengan comorbilidades o cardiopatías ya avanzadas, sino que realmente cualquiera puede ir a adquirir un Apple Watch, registrarse y decidir ingresar en el estudio. Eso es lo que hace que este estudio sea relevante e interesante: porque logra reclutar un número muy importante de pacientes. ¿Qué aspectos son importantes en la detección? Muchos, porque no solo es detectarla, sino qué implicaciones tiene hacer el cribado o el tamizaje de fibrilación auricular. ¿Qué riesgos tiene? Que se genere ansiedad en el paciente, que la interpretación no sea adecuada, que definitivamente no se interpreten bien los resultados que obtenemos. Beneficios, muchísimos, siendo los principales reducir la carga de la enfermedad, todas las comorbilidades asociadas y también la prevención de ataque cerebrovascular. Quizás lo más clave es la prevención de ataque cerebrovascular de forma temprana y lograr correlacionar los síntomas con la aparición de esta arritmia y las complicaciones o la implicación que esto tendría. En el seguimiento de la fibrilación auricular, importante a todos hacerles una adecuada historia clínica: antecedentes, cálculo de puntajes de riesgo, CHA_2DS_2-VASc, HAS-BLED. Hacer función renal, porque recuerden que si los vamos a anticoagular, la mayoría se ajustan de acuerdo a la función renal. Hacer una ecocardiograma, ver cómo está la función ventricular, porque puede haber causa o efecto. Insuficiencia cardiaca que llega a fibrilación auricular o muy importante fibrilación auricular que lleve a insuficiencia cardiaca, casos de taquicardia o miopatía que cada vez se ven más. Monitorizaciones, seguimiento con motorizaciones, ya vimos cuáles podemos usar y cuáles se están usando cada vez más. Incluso, la identificación de etiologías como isquemia, en donde vamos a mirar diferentes pruebas como AngioTAC, resonancia, perfusión, ecoestrés y demás. Y un seguimiento estructurado donde haya un cardiólogo, un especialista en arritmias, una clínica de fibrilación auricular, que nos permita profundizar todavía más en estos pacientes. En resumen, ¿cómo podría ser el manejo de esos pacientes? En esos pacientes debería controlarse la frecuencia cardíaca. Para ello, ¿qué tenemos? Betabloqueadores. Tenemos calcioantagonistas no dihidropiridínicos, como verapamilo y diltiazem; cada vez se usan menos. Digoxina, resultados controversiales, cada vez se usa menos, riesgo de toxicidad incluso en digoxinemia normal, hay subanálisis de estudios como el ARISTOTLE, donde nos deja mucho por pensar si deberíamos usar digoxina aún. Y la ablación, esa sí que es protagonista, la ablación de lo que ustedes están viendo en esa diapositiva, de las venas pulmonares, del miocardio auricular, para lograr resolver esta arritmia y prevenir eventos cerebrovasculares. En la prevención de eventos cerebrovasculares, sin duda, uno de los puntos o pilares claves es la anticoagulación. Habrá pacientes que no se puedan anticoagular, en los que se debe hacer cierre de la auriculilla, donde se produce más del 90 por ciento de los trombos. Importante tenerlo en cuenta: contraindicación de anticoagulación, cierre de auriculilla, pacientes con fibrilación auricular. Manejo de todos los factores de riesgo. Son pacientes que pueden tener diabetes, hipertensión, dislipidemia, obesidad, apnea del sueño; hay que controlar, sin duda, esas comorbilidades. Y también hay medicamentos antiarrítmicos. No son curativos, no son quizás la elección hoy en día, quizás nos vamos cada vez más a ablación. Ese debate entre el control del ritmo versus control de la frecuencia, en los últimos años y en el presente, lo está ganando cada vez más ese control del ritmo. Cada vez más estamos utilizando todos los beneficios del estudio electrofisiológico, de las nuevas técnicas de ablación para tratar de retornar el ritmo sinusal y todos los beneficios en calidad de vida, en insuficiencia cardíaca, en riesgo de embolismo, todo lo que se gana con ablación es mucho y cada vez más crece la evidencia. Mensajes finales. No olvidemos, la fibrilación auricular es un ritmo irregular sin p. Debe durar más de 30 segundos de duración. Hay déficit de pulso, una semiología muy importante. Síntomas como palpitaciones, disnea, deterioro de la capacidad funcional, alteración de la calidad de vida. Puede producir de forma importante y relevante ataque cerebrovascular como una de las principales causas de discapacidad y de mortalidad en el mundo. Hay que usar herramientas como electrocardiograma, Holter, monitor de eventos, relojes inteligentes, dispositivos inteligentes que nos están permitiendo identificar de forma temprana y quizás cada vez más precisa la fibrilación auricular. Por tanto, la invitación en fibrilación auricular es a promover su adecuado diagnóstico, y asimismo podemos promover la prevención, y asimismo podemos brindar tratamientos tempranos, eficaces y seguros. Muchas gracias.
